ANS publica norma sobre junta médica ou odontológica

A formação de junta médica ou odontológica no setor de saúde suplementar é a medida a ser adotada sempre que houver divergência entre a operadora de plano de saúde e o profissional de saúde que assiste ao beneficiário quanto à indicação de realização de um determinado procedimento ou da utilização de tipos específicos de órteses, próteses ou outros materiais especiais. A junta é, então, composta pelo médico ou dentista assistente, por um profissional da operadora de plano de saúde e por um terceiro, escolhido em comum acordo entre o profissional assistente e operadora. 


Com a finalidade de regulamentar o tema e determinar os critérios de forma clara para todos os agentes envolvidos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou na edição desta terça-feira (27) do Diário Oficial da União a Resolução Normativa nº 424/2017, que entra em vigor no prazo de 60 dias.

“A publicação dessa norma confere mais segurança e acesso à informação ao paciente, pois determina que ele deve ser informado se houver qualquer divergência entre a indicação do médico ou dentista assistente e a sua operadora de plano de saúde. Além disso, a formação de junta deverá considerar prazos de acordo com o tipo de procedimento a ser realizado, de forma que o beneficiário não seja prejudicado e não fique sem previsão de ter seu caso solucionado”, destaca a diretora de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, Karla Santa Cruz Coelho.

A norma esclarece os casos em que deve ou não ser formada a junta médica ou odontológica, especifica a qualificação dos profissionais envolvidos, determina as formas de notificação, prazos e formas de resposta, além dos direitos e deveres de beneficiários, profissionais assistentes e operadoras, sempre com foco na garantia da melhor conduta clínica para o beneficiário, dentro dos prazos de atendimento preconizados pela ANS.

Entre as principais regras estipuladas, estão:

  • A junta será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e um desempatador;
  • A escolha do desempatador será feita, em comum acordo, pelo assistente e pela operadora. O consenso poderá ocorrer entre o assistente e a operadora até a realização da junta;
  • Cabe ao profissional assistente determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais (OPME) necessários à realização do procedimento. A indicação deverá ser justificada clinicamente e deverão ser oferecidas, pelo menos, três marcas de produtos de fabricantes diferentes;
  • A junta poderá ser realizada nas modalidades presencial ou à distância, definida a critério do desempatador;
  • O tempo para realização do procedimento não poderá ultrapassar os prazos máximos da garantia de atendimento determinados pela ANS na Resolução Normativa nº 259/2011.

Também estão claros os eventos em que não se admite a formação de junta médica:

  • Casos de urgência ou emergência;
  • Quando os procedimentos ou eventos não estão previstos nem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nem no contrato;
  • Quando há indicação de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) utilizados exclusivamente em procedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto nos casos de procedimentos que sejam garantidos pelo contrato, ainda que não previstos no Rol; ou
  • Nos casos em que há indicação de OPME ou medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), ou para uso não constante no manual, instrução de uso ou bula (off label)

A RN nº 424/2017 estabelece ainda que as operadoras deverão notificar o beneficiário a respeito da necessidade de formação de junta médica ou odontológica e que elas também deverão registrar, armazenar e disponibilizar à ANS, quando requisitadas, as informações e os dados relacionados às juntas médicas ou odontológicas realizadas.

“A construção dessa norma foi feita em parceria com representantes de prestadores de serviços de saúde, de operadoras e contou com a importante participação do Ministério Público e da Defensoria do Estado do Rio de Janeiro. Nossa expectativa é que as novas regras, ao trazerem transparência e clareza, promovam agilidade ao atendimento ao beneficiário, evitem conflitos entre os consumidores e as operadoras e reduzam casos de judicialização, promovendo a melhoria do atendimento ao usuário de planos de saúde”, concluiu Karla.

Confira aqui a Resolução Normativa nº 424/2017.


 

Plano de saúde busca saídas após debandada de 1,4 milhão de usuários

Com 1,4 milhão de usuários de planos de saúde a menos em um ano e vivendo nesse período uma inflação da saúde recorde – o dobro da inflação geral medida pelo IPCA –, a saúde suplementar discute medidas para garantir a sua sustentabilidade. O setor atende 48,8 milhões de pessoas, 25% da população. Reflexo da alta do desemprego, a maior queda de usuários atinge planos empresariais –887 mil a menos. Um dos sintomas da crise foi sentido em 2015, quando a Unimed Paulistana, sem condições para cumprir seus contratos, foi obrigada pela ANS a entregar a carteira de 744 mil clientes a outros gestores. A questão é complexa. Em geral, a inflação da saúde é acima da inflação geral por fatores como a incorporação de novas e caras tecnologias, mas, no Brasil, ela tem assumido taxas muito altas também por falhas do mercado. Entre as discrepâncias estão a ausência de indicadores de qualidade, um modelo de pagamento que incentiva o desperdício e a falta de transparência nos preços. Os dados constam em estudo recente do Insper, feito a pedido do IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar), que traça um diagnóstico do setor e propostas para corrigir as falhas. INDICADORES Para Luiz Augusto Carneiro, superintendente do IESS, é prioritário definir um conjunto de indicadores de qualidade para o mercado. "Isso permitirá saber os padrões que queremos atingir, o que a sociedade deseja e o quanto vai custar e até redesenhar produtos para diferentes perfis e coberturas." A partir desses indicadores, a proposta é mudar a forma como os planos remuneram hoje os prestadores de serviços (hospitais, por exemplo). "É justo premiar a eficiência e a qualidade e punir a ineficiência. O Brasil está 30 anos atrasado nisso", diz. A falta de indicadores de qualidade também afeta os usuários. Nos EUA, por exemplo, é possível escolher um hospital por critérios bem objetivos, como a taxa de infecção hospitalar. No Brasil, esses dados não são públicos. Para Carneiro, o governo federal, via Ministério da Saúde, terá de se envolver nessa questão e precisará ser o indutor da mudança. Segundo Paulo Furquim, professor do Insper e coordenador do estudo, há evidências de desperdício de recursos, abusos e excesso de procedimentos desnecessários. Hoje vigora a "conta aberta" (fee for service), em que o serviço ganha pela quantidade de procedimentos feitos. Entre as propostas, há uma que prevê pagar ao hospital um valor fechado para cirurgias, e não por cada item usado (como anestesia, instrumentos e materiais cirúrgicos) como ocorre hoje. "Isso levará o hospital e a equipe médica a considerarem os custos de suas decisões", diz. INFLAÇÃO DA SAÚDEPara Francisco Balestrin, presidente da Anahp (associação dos hospitais privados), além da remuneração, é preciso investir em um novo modelo assistencial, que priorize a saúde, não a doença. "Isso vale tanto para o setor privado quanto para o SUS, já que o modelo de remuneração é o mesmo." Outro entrave do setor é a falta de informações sobre os valores de materiais em saúde, o que dificulta a comparação de preços e da qualidade desses produtos -junto aos medicamentos, eles representam cerca de 50% do gasto com internações. Por exemplo, uma mesma prótese de quadril pode custar entre R$ 2.282 e R$ 19 mil. Ou o preço de um stent farmacológico da mesma marca pode variar entre R$ 7.500 a R$ 29 mil. Nesses preços, entram de tudo, inclusive taxas cobradas pelos hospitais e propinas dadas a médicos. "Isso distorce decisões e resulta em desperdícios, aumento de custos e riscos ao paciente", diz Furquim. Uma das propostas é que o governo padronize o preço desses materiais (estipule um valor máximo, por exemplo). A crescente judicialização do setor é outra preocupação, segundo Solange Mendes, presidente da FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar). "Ela desconsidera contratos e regulação." FALHAS E PROPOSTAS DA REDE PARTICULAR REMUNERAÇÃO DOS HOSPITAIS Como é hoje: Hospitais ganham pela quantidade de procedimentos que executam, o que muitas vezes faz com que eles realizem intervenções desnecessárias para receber mais das seguradoras. Proposta: Adotar remuneração fixa por tipo de procedimento, o que levará o hospital e a equipe médica a considerarem os custos financeiros envolvidos em suas decisões. TRANSPARÊNCIA Como é hoje: Médicos e hospitais recebem "comissões" de empresas pela escolha de certos procedimentos e materiais. Isso distorce as decisões e provoca aumento de custos e risco ao paciente. Proposta: Processar médicos e hospitais que são pagos pela indicação de materiais, responsabilizar empresas que adotam tal prática e fixar preço máximo de revenda. COPARTICIPAÇÃO Como é hoje: Beneficiário paga uma mensalidade do plano independentemente da utilização ou não dos serviços. Esse "cheque em branco" o faz usar mais os serviços sem necessidade. Proposta: Incentivar a coparticipação, em que o paciente paga, além da mensalidade, um valor a cada consulta ou procedimento. Os preços ainda precisam ser estudados. INDICADORES DE QUALIDADE Como é hoje: A ausência de informações sobre a qualidade dos hospitais, laboratórios e médicos da rede faz com que esses prestadores de serviço deixem de investir em melhorias. Proposta: Sistematizar e divulgar indicadores de qualidade sobre a rede credenciada, o que pode estimular a concorrência entre os serviços e a busca por mais eficiência. PROTOCÓLOS MÉDICOS Como é hoje: Médico está no comando das decisões do atendimento, da realização de exames e prescrição de medicamentos e da escolha de procedimentos ou materiais. Proposta: Limitar o poder individual do médico e priorizar o uso de protocolos clínicos baseados em evidências; incentivar programas de segunda opinião, em que outro especialista confirma o primeiro diagnóstico. JUDICIALIZAÇÃO Como é hoje: Em favor dos usuários, juízes autorizam procedimentos que muitas vezes não constam nos protocolos da ANS ou medicamentos cuja análise de custo/eficácia não seja favorável. Proposta: Elaborar orientação aos magistrados junto ao CNJ; avaliar implantação em SP de câmara de conciliação (que media ações contra seguradoras) para que seja ampliada no Brasil. Fonte: Folha de S. Paulo
 

Aumento dos Calotes Atinge o Mercado de Seguros

As indenizações pagas superaram o volume de prêmios emitidos no mercado de seguro de crédito no Brasil em 2016, mostrando que o aumento dos calotes provocado pela recessão no país atingiu também o setor de seguros.Os prêmios emitidos de apólices contra não pagamento de empréstimos somaram 251 milhões reais, enquanto as indenizações chegaram a 286 milhões reais, de acordo com dados da Federação Nacional de Seguros Gerais (Fenseg). Em 2015, os seguros de crédito emitidos tinham sido de 201 milhões de reais, ante 294 milhões de reais de indenizações.O seguro de crédito garante os créditos que uma empresa fornecedora tem a receber de seus compradores em caso de inadimplência.Segundo a vice-presidente da Comissão de Risco de Crédito e Garantia da Fenseg, Cristina Salazar, esse quadro reflete o momento difícil da economia do país, com muitas empresas em falência ou em recuperação judicial.“Vimos várias empresas deixaram de pagar seus fornecedores, que por sua vez também tiveram problemas de caixa e assim por diante”, disse Cristina.Segundo ela, em geral os segurados são multinacionais que conhecem o seguro fora do Brasil. Embora seja oferecido no país há cerca de duas décadas, o seguro de crédito só é usado por cerca de 600 corporações, a maioria filiais de estrangeiras, segundo a Coface.Entre as atividades que mais contratam o seguro nos últimos anos estão empresas do setor siderúrgico, bens de consumo, agronegócios, têxtil e calçados.Para a executiva da Fenseg, o fato de as indenizações terem superado o total de prêmios não deve desestimular as seguradoras a operar com o produto.“A sinistralidade tende a reduzir um pouco em 2017 e, além disso, as seguradoras ficam com o direito ao crédito não recebido e podem tentar recuperar parte ou todo dos recursos”, disse Cristina. “Agora é hora de mostrar que o produto realmente funciona”.Fonte: Revista Apólice
 

Seguro para home office: coberturas e assistências exclusivas

A Liberty Seguros apresenta o Liberty Home Office, um seguro customizado para profissionais que trabalham em casa. O produto pode ser contratado por profissionais com ou sem CNPJ que exercem sua atividade exclusivamente em escritório em sua residência ou em escritório situado em edícula localizada no terreno residencial. A proteção oferece uma série de coberturas e assistências exclusivas como contra a perda de lucro e despesas por incêndios, danos e roubo de equipamentos eletrônicos e o pagamento de aluguel em casos de impedimento de acesso à residência. Os segurados também contam com assistências como a do descarte responsável, que garante a retirada e o descarte corretos de móveis, eletroeletrônicos, eletrodomésticos e entulho de pequenas obras e reformas. Além disso, podem ser solicitados serviços como limpeza e reparos de ar condicionado e dedetização. Os segurados têm acesso a um help desk de assistência para o computador que utilizam para trabalhar. “Pesquisas demonstram que até 2020 cerca de 50% dos profissionais trabalharão em casa e o lançamento do Liberty Home Office reflete esse movimento, oferecendo segurança para os profissionais que trabalham em casa a um preço acessível”, diz Mario Cavalcante, diretor de Seguros Auto e Residência da companhia. “Por um valor médio de R$ 300 ao ano, no caso do home office ser feito em um apartamento, e R$ 400, se for em uma casa, além das coberturas relacionadas ao trabalho, os segurados poderão usufruir das assistências tradicionais para a residência como serviços de chaveiro, eletricista e conserto de eletrodomésticos”, finaliza o executivo. Fonte Revista Apólice