Brasil registra quase 2 milhões de novos planos odontológicos

Entre abril de 2017 e o mesmo mês do ano passado, enquanto os planos médico-hospitalares perderam 962 mil de beneficiários, os planos exclusivamente odontológicos firmaram 1,8 milhão de novos vínculos. Com o crescimento, de 8,5%, os planos exclusivamente odontológicos já registram 22,5 milhões de beneficiários.

Se levarmos em consideração os números absolutos, a região Sudeste apresentou o melhor resultado, com mais de 1 milhão de novos vínculos, aumento também de 8,5%. No período analisado, foram firmados 800 mil novos vínculos apenas em São Paulo. Alta de 11,4%.

Já o Nordeste do Brasil teve alta de 12,5% e segue sendo a região que, proporcionalmente, mais avança em usuários de planos exclusivamente odontológicos. O crescimento significa o acréscimo de 474 mil novos beneficiários. O Estado do Pernambuco se destacou com 137 mil novos vínculos, o maior aumento, em números absolutos, da região Nordeste: 18,6%

A região Norte do País também registrou avanço acima da média nacional. O crescimento de 11,2% corresponde a 104 mil novos beneficiários. Desse número, 86 mil se concentram apenas nos Estados do Pará e Amazonas.

As regiões Sul e Centro-Oeste registraram o menor crescimento no período. No Sul foram firmados 104 mil novos vínculos, avanço de 4,9%. Já no Centro-Oeste, foram 59 mil, alta de 3,8%.

Quer contratar um plano odontológico para sua empresa? Entre em contato conosco!
 

ANS publica norma sobre junta médica ou odontológica

A formação de junta médica ou odontológica no setor de saúde suplementar é a medida a ser adotada sempre que houver divergência entre a operadora de plano de saúde e o profissional de saúde que assiste ao beneficiário quanto à indicação de realização de um determinado procedimento ou da utilização de tipos específicos de órteses, próteses ou outros materiais especiais. A junta é, então, composta pelo médico ou dentista assistente, por um profissional da operadora de plano de saúde e por um terceiro, escolhido em comum acordo entre o profissional assistente e operadora. Com a finalidade de regulamentar o tema e determinar os critérios de forma clara para todos os agentes envolvidos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou na edição desta terça-feira (27) do Diário Oficial da União a Resolução Normativa nº 424/2017, que entra em vigor no prazo de 60 dias. “A publicação dessa norma confere mais segurança e acesso à informação ao paciente, pois determina que ele deve ser informado se houver qualquer divergência entre a indicação do médico ou dentista assistente e a sua operadora de plano de saúde. Além disso, a formação de junta deverá considerar prazos de acordo com o tipo de procedimento a ser realizado, de forma que o beneficiário não seja prejudicado e não fique sem previsão de ter seu caso solucionado”, destaca a diretora de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, Karla Santa Cruz Coelho. A norma esclarece os casos em que deve ou não ser formada a junta médica ou odontológica, especifica a qualificação dos profissionais envolvidos, determina as formas de notificação, prazos e formas de resposta, além dos direitos e deveres de beneficiários, profissionais assistentes e operadoras, sempre com foco na garantia da melhor conduta clínica para o beneficiário, dentro dos prazos de atendimento preconizados pela ANS.Entre as principais regras estipuladas, estão:A junta será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e um desempatador;A escolha do desempatador será feita, em comum acordo, pelo assistente e pela operadora. O consenso poderá ocorrer entre o assistente e a operadora até a realização da junta;Cabe ao profissional assistente determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais (OPME) necessários à realização do procedimento. A indicação deverá ser justificada clinicamente e deverão ser oferecidas, pelo menos, três marcas de produtos de fabricantes diferentes;A junta poderá ser realizada nas modalidades presencial ou à distância, definida a critério do desempatador;O tempo para realização do procedimento não poderá ultrapassar os prazos máximos da garantia de atendimento determinados pela ANS na Resolução Normativa nº 259/2011.Também estão claros os eventos em que não se admite a formação de junta médica:Casos de urgência ou emergência;Quando os procedimentos ou eventos não estão previstos nem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nem no contrato;Quando há indicação de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) utilizados exclusivamente em procedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto nos casos de procedimentos que sejam garantidos pelo contrato, ainda que não previstos no Rol; ouNos casos em que há indicação de OPME ou medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), ou para uso não constante no manual, instrução de uso ou bula (off label)A RN nº 424/2017 estabelece ainda que as operadoras deverão notificar o beneficiário a respeito da necessidade de formação de junta médica ou odontológica e que elas também deverão registrar, armazenar e disponibilizar à ANS, quando requisitadas, as informações e os dados relacionados às juntas médicas ou odontológicas realizadas.“A construção dessa norma foi feita em parceria com representantes de prestadores de serviços de saúde, de operadoras e contou com a importante participação do Ministério Público e da Defensoria do Estado do Rio de Janeiro. Nossa expectativa é que as novas regras, ao trazerem transparência e clareza, promovam agilidade ao atendimento ao beneficiário, evitem conflitos entre os consumidores e as operadoras e reduzam casos de judicialização, promovendo a melhoria do atendimento ao usuário de planos de saúde”, concluiu Karla. Confira aqui a Resolução Normativa nº 424/2017.
 

Seguradoras recorrem à tecnologia para prevenir golpes

As fraudes comprovadas no segmento (sem considerar previdência, saúde e capitalização) somaram R$ 448 milhões em 2014 – ou seja, 1,7% em relação aos sinistros avisados dos Seguros Gerais –, de acordo com a CNseg. No ano anterior, as práticas criminosas totalizaram R$ 350 milhões (1,5%) e em 2012, R$ 340 milhões (1,2%). Mas os números podem ser ainda mais altos, considerando que neste ramo a fraude é difícil de ser identificada e, principalmente, de ser comprovada. “Até que se prove o contrário, o golpista continua sendo visto como um bom consumidor”, diz Ana Rita Petraroli, advogada e presidente dos Grupos Nacionais da Associação Internacional de Direito de Seguro (AIDA) e do Comité Ibero Latino-Americano de Direito dos Seguros (CILA) de combate à fraude. Na opinião do gerente de Prevenção e Combate à Fraude da CNseg, Ricardo Tavares, “a fraude em seguros pode geralmente ser um crime sem sangue, mas não é um crime sem vítimas”, pois a ação enfraquece e desequilibra todo o sistema securitário. Propostas e sinistros fraudulentos exaurem os recursos pagos por clientes honestos, que são destinados a cobrir sinistros verdadeiros. Assim, o custo é suportado por todos os segurados. “A incidência de fraude tem impacto sobre as seguradoras e os clientes, afetando diretamente a sociedade como um todo, já que a fraude também pode ser utilizada para financiar outras atividades criminosas e prejudica a penetração de novos clientes”, diz ele. O que motiva os golpistasHá dois tipos de fraudadores: os profissionais, que fazem parte de quadrilhas especializadas que conhecem o mercado segurador e as condições gerais de um seguro e agem de maneira premeditada para obter indenização ilícita ou superior ao prejuízo; e os de ocasião, que tendem a agir sozinhos, aproveitando uma oportunidade. No segundo caso, Ana atenta para um equívoco cultural. “O segurado não se vê parte da estrutura do seguro e imagina que, ao fraudar o produto, não vai atingir ninguém quando, na verdade, o valor do prêmio é ligado de forma umbilical ao risco. Ou seja, ele próprio e todos os outros segurados terão que arcar com essa conta, e não a seguradora”, lembra a advogada. A demora na análise dos inquéritos também facilita a realização das artimanhas. O fraudador tem a certeza de que, ao ser investigado, não sofrerá as consequências por causa da impunidade. Tecnologias como prevençãoPara coibir as ações criminosas, a Superintendência de Seguros Privados (Susep) estabeleceu, por meio da Circular 344/07, que as seguradoras implementassem controles internos específicos para a prevenção de golpes. Atendendo ao pedido, elas desenvolveram metodologias, processos e sistemas internos para tratar e identificar inconsistências. Quase todas elas se valem de uma ferramenta em comum: o Disque Fraude, canal para que qualquer pessoa possa realizar uma denúncia anônima. As situações relatadas são avaliadas para que se analise a possibilidade de fraude e, em caso positivo, as instâncias e investigadores são acionados. As mídias sociais também entram na lista e são utilizadas para verificar graus de parentesco ou de amizade entre participantes (segurados e terceiros) de um mesmo seguro e, com isso, auxiliar na obtenção de provas de fraudes, se isto ocorrer. Palavra dos especialistasNormalmente, as empresas de seguros executam processos manuais de validação de informações na entrada do aviso de sinistro, pautados na experiência do analista para execução de julgamento no direcionamento de casos para a investigação ou sindicância. É o que afirma Miguel Buenos, gerente do segmento de seguros da Serasa Experian. Segundo o executivo, algumas companhias trabalham internamente e outras preferem terceirizar os processos com empresas de sindicância e, durante este processo, acessam ferramentas de pesquisa em web ou bureaus de dados/informação. Quando o foco se dá em informações veiculares, especificamente, as tecnologias de prevenção às fraudes mais utilizadas pelo mercado são a automatização de processos, que contam com filtros que evitam que veículos irregulares ou suspeitos adentrem a carteira das companhias. “As empresas que se utilizam destes filtros mantém sob controle o risco de fraudes”, afirma o diretor comercial da Nortix, Artur Giansante. Porém, é preciso prestar atenção no momento de contratar este tipo de ferramenta: buscar soluções com base unicamente no preço, sem histórico de origem e sem compromisso com o nível do serviço podem comprometer a qualidade do serviço. Se o mercado segurador evoluiu quando o assunto é prevenção à fraude e, principalmente, percebeu que as tratativas em torno do tema não podem ficar somente em discussões de fóruns ou no papel, ao mesmo tempo ainda há um espaço importante a ser preenchido neste cenário. Para Buenos, é necessário, por exemplo, definir o conceito de fraude em vários níveis de gravidade para que possam ser adotadas medidas preventivas adequadas. Com isso, o mercado poderá buscar ferramentas mais apropriadas, tendo como ponto de partida a estrutura de dados (organização do banco de dados interno para que se possa gerar inteligência preventiva) e ser aplicada na entrada (tempo de cotação/aceitação). Também necessita de atenção o fato de que dificilmente as companhias de seguros trabalham inteligência analítica de forma ampla, com automação e compartilhamento de informações – questão ainda tratada com timidez pelo mercado segurador brasileiro. Em mercados mais maduros, esta é uma prática com resultado notório, pautado em medidas preventivas adotadas por meio do compartilhamento de informações entre as companhias no mercado e aplicadas com automação aliada à inteligência analítica na entrada. “Por aqui, ainda há uma leitura destas informações como fator competitivo e este pode ser um grande equívoco quando falarmos de proteção de mercado. Tanto no Brasil quanto em outros mercados já existem iniciativas de compartilhamento de informação para prevenção à fraude em diferentes segmentos da economia, além do próprio mercado segurador, como acontece no Reino Unido”, reflete Bueno. Golpes no seguro socialAs fraudes acontecem também no DPVAT, seguro social que indeniza vítimas de acidentes de trânsito em caso de morte, invalidez permanente e despesas médicas. “Por ser um produto de assistência, as fraudes não deveriam existir nestes casos. Mas é onde mais tem”, lembra Ana Rita Petraroli. Apenas em 2015, foram encaminhadas em todo o Brasil 4.314 mil notícias de crimes para as Polícias Civil e Federal, além do Ministério Público. No DPVAT, estão entre os golpes mais comuns pessoas que ficam na porta de hospitais, Institutos Médicos Legais (IMLs), funerárias e delegacias em busca de vítimas de trânsito, oferecendo facilidades para conseguir o seguro (prática que envolve a falsificação de documentos atestando que pessoas vivas estão mortas); a adulteração e falsificação de registros de ocorrência policial, gerando solicitações de indenizações inexistentes; e a falsificação completa de processos de sinistro, inclusive de acidentes de trânsito inexistentes. Além das campanhas de conscientização veiculadas na imprensa, a seguradora conta com um departamento de combate à fraude que detecta, por meio de ferramentas sistêmicas específicas, pedidos de indenização suspeitos. “Quando isso acontece, o caso é investigado. Confirmada a fraude, a indenização não é paga e a seguradora encaminha uma notícia crime às autoridades competentes, para investigação e punição dos responsáveis”, diz Ricardo Xavier, diretor-presidente da Seguradora Líder-DPVAT. As ações realizadas pelo segmentoDesde 2002, o mercado segurador vem se reestruturando para melhorar as ações de prevenção e combate à fraude. O Plano Integrado de Prevenção e Combate à Fraude em Seguros, elaborado na década passada pela CNseg, se sustenta em três pilares principais: Ações de Gestão Integrada, Ações Institucionais e Ações Específicas de prevenção e combate à fraude em seguros. Confira as ações implementadas: * Disque-denúncia;* Treinamentos sobre como prevenir e combater a fraude        em seguros para corretoras e seguradoras;* Coletânea dos principais indícios de irregularidades e ?        recomendações para a prevenção à fraude;* Elaboração e implementação do Código de Ética do     ?      Mercado Segurador;* Combate aos seguros piratas (investigação e denúncia ao    órgão regulador de seguros privados);* Implantação do Sistema de Quantificação da Fraude            (SQF);* Realização de pesquisas qualitativas para conhecer a   tolerância à fraude e a propensão a fraudar da população    brasileira. O estudo é realizado a ?cada seis anos e a   próxima edição está prevista para 2016;* Implantação do Projeto Fronteiras;* Aquisição de sistema de cruzamento de dados. FonteRevista Apólice
 

Seguro D&O tem novas regras, divulgadas hoje pela Susep

Foi publicada a Circular Susep 553, de 23 de maio de 2017, que estabelece diretrizes gerais aplicáveis aos seguros de responsabilidade civil de diretores e administradores de pessoas jurídicas (seguro de RC D&O), e dá outras providências. Segundo a Susep, os planos atualmente em comercialização, que estejam em desacordo com as disposições da nova circular, deverão ser substituídos e adaptados às novas regras, mediante a abertura de novo processo administrativo. Depois de muitas reuniões, das quais participaram além dos players do mercado, instituições como Comissão de Valores Mobiliários (CVM), Associação Brasileira das Companhias Abertas (Abrasca) e Ordem dos Advogados (OAB), a Susep entendeu que seria necessário discutir melhor as mudanças. Juntos, todos buscaram lapidar as regras do produto. Até então, o que prevalecia no mercado era uma apólice na base “all-risks”. Isso significa que tudo aquilo que não está descrito explicitamente no contrato como coberturas excluídas ou ações excluídas é passível de cobertura. Só que com a explosão das denúncias da Lava Jato e a recessão da economia, tudo começou a ser questionado, e a Susep passou a apólice de “all risks” para “riscos nomeados”, determinando as coberturas. A Lava Jato só agilizou os ajustes das regras, aumentou a demanda pelo produto ao trazer mais consciência da exposição dos administradores aos riscos de uma economia em baixa e elevou os investimentos das empresas em compliance. Boa parte das sugestões solicitadas pelas seguradoras foi atendida para que o produto esteja disponível para o público, tanto empresas como pessoas físicas. Em 2016 a carteira manteve um crescimento baixo, em torno de 1,5%, com prêmio direto de R$ 373 milhões. Para ler a circular na íntegra, Clique aqui.