Fraudes e desperdício consomem quase R$ 22,5 bilhões das despesas da saúde suplementar do Brasil, aponta IESS.

Trabalho inédito produzido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) estima que cerca de R$ 22,5 bilhões dos gastos das operadoras de planos de saúde do País com contas hospitalares e exames, em 2015, foram gerados indevidamente, decorrendo de fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários. Isso representa 19% do total das despesas assistenciais realizadas pelas operadoras de planos de saúde. A projeção é baseada em estudos técnicos a partir da revisão bibliográfica de trabalhos internacionais e brasileiros sobre o tema, em um esforço do IESS para dimensionar o impacto das fraudes no sistema de saúde suplementar do Brasil e apontar experiências bem-sucedidas no combate às práticas inadequadas nesse setor. A íntegra do estudo está disponível em https://pt.scribd.com/document/341069405/php3BB7-tmp#fullscreen&from_embed

“As despesas assistenciais das operadoras médico-hospitalares somaram R$ 117,24 bilhões, em 2015. Portanto, os gastos de R$ 22,5 bilhões com fraudes e desperdícios significam quase 19% desses gastos e foram consumidos por fraudes e desperdícios, algo que compromete fortemente as finanças das operadoras e onera quem contrata um plano de saúde”, analisa Luiz Augusto Carneiro, superintendente executivo do IESS.

No estudo o IESS identificou que de 12% a 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários. Observa, ainda, com base em relatório da Controladoria Geral da União (CGU), que o problema também é de grandes proporções no sistema público de saúde: entre 2002 e 2015, foram detectadas irregularidades de desvio de dinheiro em aproximadamente R$ 5,04 bilhões, o que equivaleu a 27,3% do total de irregularidades em todas as áreas do governo.

Embora ressalve que a corrupção e a fraude são difíceis de serem detectadas na área da saúde – uma vez que a cadeia produtiva desse setor contempla diversos segmentos e particularidades em cada um deles, inclusive com distinção entre os sistemas públicos e privados –, o estudo aponta que, na saúde privada, as principais formas de abuso se concentram em tratamentos excessivos e desnecessários ou baixa qualidade no atendimento; comercialização inadequada de medicamentos e de dispositivos médicos e sonegação de tributos.

No Brasil, falta transparência nos sistemas de precificação de insumos e serviços de saúde e também no modelo de pagamento por serviços prestados na saúde, o que inviabiliza a comparação e o controle de custos nas distintas etapas que envolvem o atendimento ao paciente e abrem espaço para práticas inadequadas, como atos de corrupção.

Isso acontece principalmente por causa do modelo recorrentemente usado para pagamentos de serviços de saúde, a chamada “conta aberta” (ou fee-for-service). Nesse caso, a conta de serviços absorve todos custos, insumos, procedimentos e usos dos equipamentos, mesmo quando há falhas e desperdícios e, até mesmo, corrupção.

Um dos requisitos para combater tais práticas nocivas ao setor seria modernizar os sistemas de pagamento, por meio da premiação à eficiência e o melhor desfecho clínico ao paciente, e punindo o desperdício e a contratação de exames desnecessários, assim como reinternações ou agravamento dos quadros clínicos causados por falhas assistenciais.

“O modelo brasileiro de remuneração de serviços de saúde está mais de 30 anos atrasado em relação aos outros países. É fundamental que avancemos em um padrão de transparência de informações, permitindo comparações baseadas em indicadores de qualidade e segurança assistencial dos pacientes, e também sobre as relações entre os envolvidos no setor, identificando os conflitos de interesse e práticas abusivas. Só assim será possível ter um sistema mais eficiente e que onere menos as operadoras e quem contrata um plano de saúde”, avalia Luiz Augusto Carneiro.

 


 

Brasil registra quase 2 milhões de novos planos odontológicos

Entre abril de 2017 e o mesmo mês do ano passado, enquanto os planos médico-hospitalares perderam 962 mil de beneficiários, os planos exclusivamente odontológicos firmaram 1,8 milhão de novos vínculos. Com o crescimento, de 8,5%, os planos exclusivamente odontológicos já registram 22,5 milhões de beneficiários. Se levarmos em consideração os números absolutos, a região Sudeste apresentou o melhor resultado, com mais de 1 milhão de novos vínculos, aumento também de 8,5%. No período analisado, foram firmados 800 mil novos vínculos apenas em São Paulo. Alta de 11,4%. Já o Nordeste do Brasil teve alta de 12,5% e segue sendo a região que, proporcionalmente, mais avança em usuários de planos exclusivamente odontológicos. O crescimento significa o acréscimo de 474 mil novos beneficiários. O Estado do Pernambuco se destacou com 137 mil novos vínculos, o maior aumento, em números absolutos, da região Nordeste: 18,6% A região Norte do País também registrou avanço acima da média nacional. O crescimento de 11,2% corresponde a 104 mil novos beneficiários. Desse número, 86 mil se concentram apenas nos Estados do Pará e Amazonas. As regiões Sul e Centro-Oeste registraram o menor crescimento no período. No Sul foram firmados 104 mil novos vínculos, avanço de 4,9%. Já no Centro-Oeste, foram 59 mil, alta de 3,8%. Quer contratar um plano odontológico para sua empresa? Entre em contato conosco!
 

ANS inicia consulta pública para revisão do Rol de cobertura dos planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) iniciou na última terça-feira (20/06) consulta pública para atualizar a cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é obrigatório para todos os planos de saúde contratados a partir da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98, os chamados planos novos, ou aqueles que foram adaptados à lei.A proposta que entra em consulta pública prevê a incorporação de 15 novos procedimentos. Além disso, contempla alterações de diretrizes de utilização já existentes, como a inclusão de medicamentos antineoplásicos orais para tratamento de seis tipos de câncer, entre outras. Veja aqui a relação completa das propostas de incorporação e alteração. Principais Propostas de Inclusão para o ROL de Procedimentos e eventos em saúde - 2018 Câncer:6 medicamentos orais para tratamento de cânceres - pulmão, melanoma, próstata, tumores neuroendócrinos e mielofibrose (afatinibe, crizotinibe, dabrafenibe, enzalutamida, everolimo e ruxotinibe);2 exames PET-CT para diagnóstico de câncer de tireoide e tumores neuroendócrinos.Esclerose Múltipla:Medicamento imunobiológico para tratamento de esclerose múltipla (natalizumabe);Olhos:Quimioterapia com antiangiogênico para tratamento do edema macular secundário, retinopatia diabética, oclusão de veia central da retina e oclusão de ramo de veia central da retina;Radiação para tratamento do ceratocone.Mulheres:Cirurgia laparoscópica para tratamento de câncer de ovário (debulking);Cirurgia laparoscópica para restaurar o suporte pélvico (prolapso de cúpula vaginal);Cirurgia laparoscópica para desobstrução das tubas uterinas;Cirurgia laparoscópica para restaurar a permeabilidade das tubas uterinas;Crianças:Endoscopia para tratamento do refluxo vesicouteral, doença relacionada a infecções urinárias;Terapia imunoprofilática conta o vírus sincicial respiratório (palivizumabe). Todos os documentos relacionados à consulta pública estão disponibilizados no site da ANS - confira aqui. O recebimento das contribuições ocorrerá no período de 27 de junho a 26 de julho, exclusivamente por meio do formulário que será disponibilizado no portal da ANS. O novo rol entrará em vigor em janeiro de 2018.   Discussões para a revisão do Rol A proposta de revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde foi elaborada a partir do resultado de reuniões do Grupo Técnico composto por representantes do COSAÚDE, comitê consultivo formado por órgãos de defesa do consumidor, ministérios, operadoras de planos de saúde, representantes de beneficiários, de profissionais da área de saúde e de hospitais. Foram realizadas 15 reuniões entre novembro de 2016 e março de 2017. Nos encontros do Grupo Técnico, foram discutidas 171 solicitações de alteração do Rol encaminhadas via formulário eletrônico pelos membros do COSAÚDE. Esse número representa 500% de aumento em relação ao número de solicitações de alteração discutidas na revisão do Rol de 2016. O formulário eletrônico foi disponibilizado para os membros do Comitê entre 10/03/2016 e 05/09/2016. Após os debates no âmbito do COSAÚDE, todas as propostas consideradas pertinentes foram consolidadas na minuta de Resolução Normativa que está sendo submetida à Consulta Pública, ocasião em que toda a sociedade terá a oportunidade de colaborar com o aprimoramento das regras de cobertura assistencial. Após a Consulta Pública, a versão final da norma de atualização do Rol será encaminhada à Diretoria Colegiada da ANS, instância responsável pela deliberação. “A proposta de atualização do Rol é fruto de uma extensa discussão técnica, que analisou ao longo de cinco meses as sugestões enviadas à ANS via formulário técnico, e baseada no que existe de mais recente na literatura médica”, destaca a diretora de Normas e Habilitação de Produtos da ANS, Karla Coelho. “A tomada de decisão para inclusão de procedimentos no Rol leva em conta a eficácia, a acurácia e a segurança da tecnologia, sempre baseada em evidência científica para que seja seguro para a população, mas sem perder de vista os custos envolvidos e o que eles representam para a sustentabilidade do setor”, ressalta a diretora. Os interessados em contribuir para a consulta pública nº 61 já podem acessar os documentos disponíveis no portal da ANS.   Acesse todos os documentos da Consulta Pública nº 61
 

ANS lança cartilha sobre prazos de atendimentos

O atendimento às necessidades de saúde dentro do prazo é uma obrigação dos planos de saúde. A rede assistencial, incluindo hospitais e consultórios, deve estar preparada para oferecer os serviços contratados pelos consumidores de forma adequada e em tempo oportuno. Para orientar os beneficiários de planos de saúde sobre o assunto, a ANS lançou uma cartilha sobre os prazos máximos de atendimento na rede credenciada. A cartilha tem informações importantes sobre a realização de consultas, exames e cirurgias. Tudo de forma clara e objetiva.De acordo com o material, urgências e emergências devem ser atendidas imediatamente. Já os exames de análises clínicas, em até três dias. Consultas como as de pediatria, ginecológica e odontologia, podem ser realizadas em uma semana. Serviços diagnósticos, de terapia e de sessões com psicólogo ou fonoaudiólogo devem ser fornecidos num prazo de até 10 dias. Já algumas especialidades médicas podem ser feitas em duas semanas. Os procedimentos de alta complexidade e internação eletiva têm até 21 dias para serem atendidos.A cartilha esclarece que o atendimento poderá ser realizado por qualquer profissional ou estabelecimento de saúde que faça parte da rede de prestadores da operadora de plano de saúde contratada. Não por profissionais específicos.“Dar transparência a informações de interesse do cidadão é um dos objetivos do trabalho desenvolvido pela ANS. Dessa forma, estimulamos o empoderamento dos beneficiários de planos de saúde quanto aos seus direitos. Por isso, a ideia é informar ao consumidor, de forma clara, transparente e em linguagem fácil, as regras sobre os prazos de atendimento”, diz a diretora de Normas de Habilitação dos Produtos (Dipro), Karla Santa Cruz Coelho.Outras informações da ANSA publicação informa também sobre áreas de cobertura de planos de saúde, orientações sobre reembolso, como agendar uma consulta ou procedimento, necessidade de solicitação de protocolo de atendimentos, além dos canais de comunicação da ANS para registro de reclamações e a mediação de conflito.A cartilha sobre prazos máximos de atendimento está disponível em meio digital no portal da ANS, na seção Publicações.Veja no Anexo ou acesse: www.ans.gov.br .FonteRevista Apólice