Novas regras da ANS entram em vigor

Começaram a vigorar no último domingo (15) as novas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para o atendimento prestado pelas operadoras aos beneficiários de planos de saúde nas solicitações de procedimentos e serviços de cobertura assistencial. As medidas estão na Resolução Normativa nº 395, que estabelecem prazos para a prestação de informações ao consumidor, disciplinando e qualificando o atendimento, e obrigam as operadoras a disponibilizar canais de contato presencial e telefônico. Os objetivos são aprimorar a relação com o beneficiário e ao mesmo tempo estimular as empresas a resolver demandas assistenciais com mais agilidade.

De acordo com a RN, a operadora deve prestar informações e orientações de forma ágil sobre procedimentos ou serviço assistencial quando forem solicitadas pelo beneficiário, esclarecendo se há cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato. Também estabelece a implantação de unidade para atendimento presencial funcionando em horário comercial durante os dias úteis nas capitais dos estados ou regiões de maior atuação dos planos, exceto para as operadoras de pequeno porte, as exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e autogestões.

A partir de agora, as empresas de grande porte também devem oferecer atendimento telefônico ao consumidor durante 24 horas, sete dias por semana, e as de médio e pequeno porte, as exclusivamente odontológicas e filantrópicas devem ter canal telefônico para atendimento em horário comercial nos dias úteis. Para os casos de urgência e emergência, todas as operadoras devem dispor de atendimento telefônico 24 horas, todos os dias da semana.

A resolução ainda exige que sempre que houver a apresentação de solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial pelo beneficiário, independente do canal pelo qual seja realizado ou qual seja sua finalidade, deverá ser fornecido número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial.

“É obrigação das operadoras prestar um bom atendimento aos seus consumidores. E a intenção desta norma é justamente a de induzir a qualificação do atendimento aos consumidores”, afirma a diretora de Fiscalização, Simone Freire.

Prazos de resposta

Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento ou serviço de cobertura assistencial apresentada, as operadoras tem prazo de até cinco dias úteis para responder diretamente aos beneficiários. Caso a resposta apresentada negue a realização de procedimentos ou serviços solicitados, deve ser informado detalhadamente o motivo e o dispositivo legal que o justifique. Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade (APAC) ou de atendimento em regime de internação eletiva, o prazo para resposta é de até dez dias úteis. Já para procedimentos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.

Nos casos de solicitação de procedimentos ou serviços em que os prazos máximos para garantia de atendimento sejam inferiores a cinco dias, a resposta da operadora ao beneficiário deve se dar dentro do prazo previsto na RN n° 259, de 2011.
“Esta norma prevê que as operadoras prestem informações com clareza e rapidez aos seus consumidores, evitando, assim, que estes se desgastem ainda mais justo quando estão precisando tratar de sua saúde”, afirma Simone Freire.

O consumidor também poderá pedir o envio dessas informações por escrito em até 24 horas e requerer reanálise da sua solicitação, que será avaliada pela Ouvidoria da empresa – outra novidade importante implementada pela nova norma. Com isso, ele tem a oportunidade de recorrer da negativa dentro da própria operadora. Se a empresa dificultar ou tentar impedir essa reanálise, será configurada infração por não observância às regras sobre atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura assistencial.

Acesso aos dados

A nova norma diz também que as operadoras devem arquivar, pelo prazo de 90 dias, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento ao beneficiário, identificando o registro numérico de atendimento, assegurando a guarda, manutenção da gravação e registro.

O beneficiário poderá requerer que as informações prestadas sejam encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 horas. Caso o beneficiário solicite, também poderão ter acesso aos registros de seus atendimentos, em até 72 horas a contar da realização do pedido.

Multa

Em caso de descumprimento das regras previstas na resolução normativa, a operadora está sujeita a multa de R$ 30 mil. Caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, a operadora também estará sujeita a multa de R$ 80 mil. O valor da multa para negativa de cobertura de urgência e emergência é de R$ 250 mil.

A Resolução Normativa passou por consulta pública e recebeu mais de mil contribuições de toda a sociedade.


Fonte: Portal da ANS

 

Seguradoras recorrem à tecnologia para prevenir golpes

As fraudes comprovadas no segmento (sem considerar previdência, saúde e capitalização) somaram R$ 448 milhões em 2014 – ou seja, 1,7% em relação aos sinistros avisados dos Seguros Gerais –, de acordo com a CNseg. No ano anterior, as práticas criminosas totalizaram R$ 350 milhões (1,5%) e em 2012, R$ 340 milhões (1,2%). Mas os números podem ser ainda mais altos, considerando que neste ramo a fraude é difícil de ser identificada e, principalmente, de ser comprovada. “Até que se prove o contrário, o golpista continua sendo visto como um bom consumidor”, diz Ana Rita Petraroli, advogada e presidente dos Grupos Nacionais da Associação Internacional de Direito de Seguro (AIDA) e do Comité Ibero Latino-Americano de Direito dos Seguros (CILA) de combate à fraude. Na opinião do gerente de Prevenção e Combate à Fraude da CNseg, Ricardo Tavares, “a fraude em seguros pode geralmente ser um crime sem sangue, mas não é um crime sem vítimas”, pois a ação enfraquece e desequilibra todo o sistema securitário. Propostas e sinistros fraudulentos exaurem os recursos pagos por clientes honestos, que são destinados a cobrir sinistros verdadeiros. Assim, o custo é suportado por todos os segurados. “A incidência de fraude tem impacto sobre as seguradoras e os clientes, afetando diretamente a sociedade como um todo, já que a fraude também pode ser utilizada para financiar outras atividades criminosas e prejudica a penetração de novos clientes”, diz ele. O que motiva os golpistasHá dois tipos de fraudadores: os profissionais, que fazem parte de quadrilhas especializadas que conhecem o mercado segurador e as condições gerais de um seguro e agem de maneira premeditada para obter indenização ilícita ou superior ao prejuízo; e os de ocasião, que tendem a agir sozinhos, aproveitando uma oportunidade. No segundo caso, Ana atenta para um equívoco cultural. “O segurado não se vê parte da estrutura do seguro e imagina que, ao fraudar o produto, não vai atingir ninguém quando, na verdade, o valor do prêmio é ligado de forma umbilical ao risco. Ou seja, ele próprio e todos os outros segurados terão que arcar com essa conta, e não a seguradora”, lembra a advogada. A demora na análise dos inquéritos também facilita a realização das artimanhas. O fraudador tem a certeza de que, ao ser investigado, não sofrerá as consequências por causa da impunidade. Tecnologias como prevençãoPara coibir as ações criminosas, a Superintendência de Seguros Privados (Susep) estabeleceu, por meio da Circular 344/07, que as seguradoras implementassem controles internos específicos para a prevenção de golpes. Atendendo ao pedido, elas desenvolveram metodologias, processos e sistemas internos para tratar e identificar inconsistências. Quase todas elas se valem de uma ferramenta em comum: o Disque Fraude, canal para que qualquer pessoa possa realizar uma denúncia anônima. As situações relatadas são avaliadas para que se analise a possibilidade de fraude e, em caso positivo, as instâncias e investigadores são acionados. As mídias sociais também entram na lista e são utilizadas para verificar graus de parentesco ou de amizade entre participantes (segurados e terceiros) de um mesmo seguro e, com isso, auxiliar na obtenção de provas de fraudes, se isto ocorrer. Palavra dos especialistasNormalmente, as empresas de seguros executam processos manuais de validação de informações na entrada do aviso de sinistro, pautados na experiência do analista para execução de julgamento no direcionamento de casos para a investigação ou sindicância. É o que afirma Miguel Buenos, gerente do segmento de seguros da Serasa Experian. Segundo o executivo, algumas companhias trabalham internamente e outras preferem terceirizar os processos com empresas de sindicância e, durante este processo, acessam ferramentas de pesquisa em web ou bureaus de dados/informação. Quando o foco se dá em informações veiculares, especificamente, as tecnologias de prevenção às fraudes mais utilizadas pelo mercado são a automatização de processos, que contam com filtros que evitam que veículos irregulares ou suspeitos adentrem a carteira das companhias. “As empresas que se utilizam destes filtros mantém sob controle o risco de fraudes”, afirma o diretor comercial da Nortix, Artur Giansante. Porém, é preciso prestar atenção no momento de contratar este tipo de ferramenta: buscar soluções com base unicamente no preço, sem histórico de origem e sem compromisso com o nível do serviço podem comprometer a qualidade do serviço. Se o mercado segurador evoluiu quando o assunto é prevenção à fraude e, principalmente, percebeu que as tratativas em torno do tema não podem ficar somente em discussões de fóruns ou no papel, ao mesmo tempo ainda há um espaço importante a ser preenchido neste cenário. Para Buenos, é necessário, por exemplo, definir o conceito de fraude em vários níveis de gravidade para que possam ser adotadas medidas preventivas adequadas. Com isso, o mercado poderá buscar ferramentas mais apropriadas, tendo como ponto de partida a estrutura de dados (organização do banco de dados interno para que se possa gerar inteligência preventiva) e ser aplicada na entrada (tempo de cotação/aceitação). Também necessita de atenção o fato de que dificilmente as companhias de seguros trabalham inteligência analítica de forma ampla, com automação e compartilhamento de informações – questão ainda tratada com timidez pelo mercado segurador brasileiro. Em mercados mais maduros, esta é uma prática com resultado notório, pautado em medidas preventivas adotadas por meio do compartilhamento de informações entre as companhias no mercado e aplicadas com automação aliada à inteligência analítica na entrada. “Por aqui, ainda há uma leitura destas informações como fator competitivo e este pode ser um grande equívoco quando falarmos de proteção de mercado. Tanto no Brasil quanto em outros mercados já existem iniciativas de compartilhamento de informação para prevenção à fraude em diferentes segmentos da economia, além do próprio mercado segurador, como acontece no Reino Unido”, reflete Bueno. Golpes no seguro socialAs fraudes acontecem também no DPVAT, seguro social que indeniza vítimas de acidentes de trânsito em caso de morte, invalidez permanente e despesas médicas. “Por ser um produto de assistência, as fraudes não deveriam existir nestes casos. Mas é onde mais tem”, lembra Ana Rita Petraroli. Apenas em 2015, foram encaminhadas em todo o Brasil 4.314 mil notícias de crimes para as Polícias Civil e Federal, além do Ministério Público. No DPVAT, estão entre os golpes mais comuns pessoas que ficam na porta de hospitais, Institutos Médicos Legais (IMLs), funerárias e delegacias em busca de vítimas de trânsito, oferecendo facilidades para conseguir o seguro (prática que envolve a falsificação de documentos atestando que pessoas vivas estão mortas); a adulteração e falsificação de registros de ocorrência policial, gerando solicitações de indenizações inexistentes; e a falsificação completa de processos de sinistro, inclusive de acidentes de trânsito inexistentes. Além das campanhas de conscientização veiculadas na imprensa, a seguradora conta com um departamento de combate à fraude que detecta, por meio de ferramentas sistêmicas específicas, pedidos de indenização suspeitos. “Quando isso acontece, o caso é investigado. Confirmada a fraude, a indenização não é paga e a seguradora encaminha uma notícia crime às autoridades competentes, para investigação e punição dos responsáveis”, diz Ricardo Xavier, diretor-presidente da Seguradora Líder-DPVAT. As ações realizadas pelo segmentoDesde 2002, o mercado segurador vem se reestruturando para melhorar as ações de prevenção e combate à fraude. O Plano Integrado de Prevenção e Combate à Fraude em Seguros, elaborado na década passada pela CNseg, se sustenta em três pilares principais: Ações de Gestão Integrada, Ações Institucionais e Ações Específicas de prevenção e combate à fraude em seguros. Confira as ações implementadas: * Disque-denúncia;* Treinamentos sobre como prevenir e combater a fraude        em seguros para corretoras e seguradoras;* Coletânea dos principais indícios de irregularidades e ?        recomendações para a prevenção à fraude;* Elaboração e implementação do Código de Ética do     ?      Mercado Segurador;* Combate aos seguros piratas (investigação e denúncia ao    órgão regulador de seguros privados);* Implantação do Sistema de Quantificação da Fraude            (SQF);* Realização de pesquisas qualitativas para conhecer a   tolerância à fraude e a propensão a fraudar da população    brasileira. O estudo é realizado a ?cada seis anos e a   próxima edição está prevista para 2016;* Implantação do Projeto Fronteiras;* Aquisição de sistema de cruzamento de dados. FonteRevista Apólice
 

Dicas de Saúde

MUDE HÁBITOS INVISTA EM SAÚDEDURMA BEM: Uma boa noite de sono é o primeiro passo para um dia mais produtivo. Preconiza-se 8 horas de sono. FAÇA EXERCÍCIOS FÍSICOS:30 minutos diários de atividade física de forma contínua. COMA BEM:A alimentação também in?uência na nossa qualidade de vida, façarefeições saúdaveis.Tenha encontros com você mesmo; tenha tempo PARA VOCÊ;Dê bastante risada: dar boas gargalhadas tem um efeito muito bené?co sobre a nossa saúde mental.Aprenda a dizer “não”: dizer “não” para situações e pessoas que não nos agradam é muito valioso.Esteja aberto a novas experiências: a resistência a mudanças leva à estagnação, que é negativa do ponto de vista pessoal e pro?ssional. VISITE SEU MÉDICO E DENTISTA REGULARMENTE: UMA VEZ POR ANO. Preste atenção aos sinais do corpo: • Diga não á obesidade;• Evite o fumo e a ingestão demasiada de bebidas alcoólicas;• Não discuide do lazer;• Controle a pressão arterial;• Controle o colesterol.Alongue suas ideias; seja flexível;otimista; tolerante; faça diariamenteuma higiene mental.
 

Dia nacional de doação de órgãos

No dia 27 de Setembro, é comemorado o DIA NACIONAL DE DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS, uma campanha do Ministério da Saúde, que visa conscientizar a sociedade sobre a importância da doação.QUEM PODE DOAR ?    • Qualquer pessoa pode ser uma doadora de órgãos. Basta apenas ser maior de 18 anos, ter condições adequadas de saúde e ser avaliado por um médico para realização de exames.• Estar em condições de doar o órgão ou tecido sem comprometer a saúde e aptidões vitais;• Ter um receptor com indicação terapêutica indispensável de transplante;Conforme à Legislação Brasileira podem ser doadores em vida: pais, irmãos, filhos, avós, tios, primos, cônjuge e ainda não parente com autorização judicial. QUAIS ÓRGÃO PODEM SER DOADOS ?• CORAÇÃO • PULMÕES • FÍGADO• PÂNCREAS• RINS • CÓRNEASMuitas vezes, o transplante de órgãos podem ser a única esperança de vida ou a oportunidade de um recomeço para pessoas que precisam de doação. O Sistema Único de Saúde ( SUS) tem o maior programa de transplante do mundo, no qual 87% dos transplantes de órgãos são feitos com recursos públicos, e ajuda cada vez mais pessoas e terem uma vida melhor. Doe órgãos salve vidas