Plano de saúde busca saídas após debandada de 1,4 milhão de usuários

Com 1,4 milhão de usuários de planos de saúde a menos em um ano e vivendo nesse período uma inflação da saúde recorde – o dobro da inflação geral medida pelo IPCA –, a saúde suplementar discute medidas para garantir a sua sustentabilidade.

O setor atende 48,8 milhões de pessoas, 25% da população. Reflexo da alta do desemprego, a maior queda de usuários atinge planos empresariais –887 mil a menos.

Um dos sintomas da crise foi sentido em 2015, quando a Unimed Paulistana, sem condições para cumprir seus contratos, foi obrigada pela ANS a entregar a carteira de 744 mil clientes a outros gestores.

A questão é complexa. Em geral, a inflação da saúde é acima da inflação geral por fatores como a incorporação de novas e caras tecnologias, mas, no Brasil, ela tem assumido taxas muito altas também por falhas do mercado.

Entre as discrepâncias estão a ausência de indicadores de qualidade, um modelo de pagamento que incentiva o desperdício e a falta de transparência nos preços. Os dados constam em estudo recente do Insper, feito a pedido do IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar), que traça um diagnóstico do setor e propostas para corrigir as falhas.


INDICADORES

Para Luiz Augusto Carneiro, superintendente do IESS, é prioritário definir um conjunto de indicadores de qualidade para o mercado.

"Isso permitirá saber os padrões que queremos atingir, o que a sociedade deseja e o quanto vai custar e até redesenhar produtos para diferentes perfis e coberturas."

A partir desses indicadores, a proposta é mudar a forma como os planos remuneram hoje os prestadores de serviços (hospitais, por exemplo). "É justo premiar a eficiência e a qualidade e punir a ineficiência. O Brasil está 30 anos atrasado nisso", diz.

A falta de indicadores de qualidade também afeta os usuários. Nos EUA, por exemplo, é possível escolher um hospital por critérios bem objetivos, como a taxa de infecção hospitalar. No Brasil, esses dados não são públicos. Para Carneiro, o governo federal, via Ministério da Saúde, terá de se envolver nessa questão e precisará ser o indutor da mudança.

Segundo Paulo Furquim, professor do Insper e coordenador do estudo, há evidências de desperdício de recursos, abusos e excesso de procedimentos desnecessários. Hoje vigora a "conta aberta" (fee for service), em que o serviço ganha pela quantidade de procedimentos feitos.

Entre as propostas, há uma que prevê pagar ao hospital um valor fechado para cirurgias, e não por cada item usado (como anestesia, instrumentos e materiais cirúrgicos) como ocorre hoje. "Isso levará o hospital e a equipe médica a considerarem os custos de suas decisões", diz.


INFLAÇÃO DA SAÚDE

Para Francisco Balestrin, presidente da Anahp (associação dos hospitais privados), além da remuneração, é preciso investir em um novo modelo assistencial, que priorize a saúde, não a doença. "Isso vale tanto para o setor privado quanto para o SUS, já que o modelo de remuneração é o mesmo."

Outro entrave do setor é a falta de informações sobre os valores de materiais em saúde, o que dificulta a comparação de preços e da qualidade desses produtos -junto aos medicamentos, eles representam cerca de 50% do gasto com internações.

Por exemplo, uma mesma prótese de quadril pode custar entre R$ 2.282 e R$ 19 mil. Ou o preço de um stent farmacológico da mesma marca pode variar entre R$ 7.500 a R$ 29 mil. Nesses preços, entram de tudo, inclusive taxas cobradas pelos hospitais e propinas dadas a médicos.

"Isso distorce decisões e resulta em desperdícios, aumento de custos e riscos ao paciente", diz Furquim. Uma das propostas é que o governo padronize o preço desses materiais (estipule um valor máximo, por exemplo).

A crescente judicialização do setor é outra preocupação, segundo Solange Mendes, presidente da FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar). "Ela desconsidera contratos e regulação."


FALHAS E PROPOSTAS DA REDE PARTICULAR

REMUNERAÇÃO DOS HOSPITAIS

Como é hoje: Hospitais ganham pela quantidade de procedimentos que executam, o que muitas vezes faz com que eles realizem intervenções desnecessárias para receber mais das seguradoras.

Proposta: Adotar remuneração fixa por tipo de procedimento, o que levará o hospital e a equipe médica a considerarem os custos financeiros envolvidos em suas decisões.

TRANSPARÊNCIA

Como é hoje: Médicos e hospitais recebem "comissões" de empresas pela escolha de certos procedimentos e materiais. Isso distorce as decisões e provoca aumento de custos e risco ao paciente.

Proposta: Processar médicos e hospitais que são pagos pela indicação de materiais, responsabilizar empresas que adotam tal prática e fixar preço máximo de revenda.

COPARTICIPAÇÃO

Como é hoje: Beneficiário paga uma mensalidade do plano independentemente da utilização ou não dos serviços. Esse "cheque em branco" o faz usar mais os serviços sem necessidade.

Proposta: Incentivar a coparticipação, em que o paciente paga, além da mensalidade, um valor a cada consulta ou procedimento. Os preços ainda precisam ser estudados.

INDICADORES DE QUALIDADE

Como é hoje: A ausência de informações sobre a qualidade dos hospitais, laboratórios e médicos da rede faz com que esses prestadores de serviço deixem de investir em melhorias.

Proposta: Sistematizar e divulgar indicadores de qualidade sobre a rede credenciada, o que pode estimular a concorrência entre os serviços e a busca por mais eficiência.

PROTOCÓLOS MÉDICOS

Como é hoje: Médico está no comando das decisões do atendimento, da realização de exames e prescrição de medicamentos e da escolha de procedimentos ou materiais.

Proposta: Limitar o poder individual do médico e priorizar o uso de protocolos clínicos baseados em evidências; incentivar programas de segunda opinião, em que outro especialista confirma o primeiro diagnóstico.

JUDICIALIZAÇÃO

Como é hoje: Em favor dos usuários, juízes autorizam procedimentos que muitas vezes não constam nos protocolos da ANS ou medicamentos cuja análise de custo/eficácia não seja favorável.

Proposta: Elaborar orientação aos magistrados junto ao CNJ; avaliar implantação em SP de câmara de conciliação (que media ações contra seguradoras) para que seja ampliada no Brasil.


Fonte: Folha de S. Paulo


 

Seguradoras recorrem à tecnologia para prevenir golpes

As fraudes comprovadas no segmento (sem considerar previdência, saúde e capitalização) somaram R$ 448 milhões em 2014 – ou seja, 1,7% em relação aos sinistros avisados dos Seguros Gerais –, de acordo com a CNseg. No ano anterior, as práticas criminosas totalizaram R$ 350 milhões (1,5%) e em 2012, R$ 340 milhões (1,2%). Mas os números podem ser ainda mais altos, considerando que neste ramo a fraude é difícil de ser identificada e, principalmente, de ser comprovada. “Até que se prove o contrário, o golpista continua sendo visto como um bom consumidor”, diz Ana Rita Petraroli, advogada e presidente dos Grupos Nacionais da Associação Internacional de Direito de Seguro (AIDA) e do Comité Ibero Latino-Americano de Direito dos Seguros (CILA) de combate à fraude. Na opinião do gerente de Prevenção e Combate à Fraude da CNseg, Ricardo Tavares, “a fraude em seguros pode geralmente ser um crime sem sangue, mas não é um crime sem vítimas”, pois a ação enfraquece e desequilibra todo o sistema securitário. Propostas e sinistros fraudulentos exaurem os recursos pagos por clientes honestos, que são destinados a cobrir sinistros verdadeiros. Assim, o custo é suportado por todos os segurados. “A incidência de fraude tem impacto sobre as seguradoras e os clientes, afetando diretamente a sociedade como um todo, já que a fraude também pode ser utilizada para financiar outras atividades criminosas e prejudica a penetração de novos clientes”, diz ele. O que motiva os golpistasHá dois tipos de fraudadores: os profissionais, que fazem parte de quadrilhas especializadas que conhecem o mercado segurador e as condições gerais de um seguro e agem de maneira premeditada para obter indenização ilícita ou superior ao prejuízo; e os de ocasião, que tendem a agir sozinhos, aproveitando uma oportunidade. No segundo caso, Ana atenta para um equívoco cultural. “O segurado não se vê parte da estrutura do seguro e imagina que, ao fraudar o produto, não vai atingir ninguém quando, na verdade, o valor do prêmio é ligado de forma umbilical ao risco. Ou seja, ele próprio e todos os outros segurados terão que arcar com essa conta, e não a seguradora”, lembra a advogada. A demora na análise dos inquéritos também facilita a realização das artimanhas. O fraudador tem a certeza de que, ao ser investigado, não sofrerá as consequências por causa da impunidade. Tecnologias como prevençãoPara coibir as ações criminosas, a Superintendência de Seguros Privados (Susep) estabeleceu, por meio da Circular 344/07, que as seguradoras implementassem controles internos específicos para a prevenção de golpes. Atendendo ao pedido, elas desenvolveram metodologias, processos e sistemas internos para tratar e identificar inconsistências. Quase todas elas se valem de uma ferramenta em comum: o Disque Fraude, canal para que qualquer pessoa possa realizar uma denúncia anônima. As situações relatadas são avaliadas para que se analise a possibilidade de fraude e, em caso positivo, as instâncias e investigadores são acionados. As mídias sociais também entram na lista e são utilizadas para verificar graus de parentesco ou de amizade entre participantes (segurados e terceiros) de um mesmo seguro e, com isso, auxiliar na obtenção de provas de fraudes, se isto ocorrer. Palavra dos especialistasNormalmente, as empresas de seguros executam processos manuais de validação de informações na entrada do aviso de sinistro, pautados na experiência do analista para execução de julgamento no direcionamento de casos para a investigação ou sindicância. É o que afirma Miguel Buenos, gerente do segmento de seguros da Serasa Experian. Segundo o executivo, algumas companhias trabalham internamente e outras preferem terceirizar os processos com empresas de sindicância e, durante este processo, acessam ferramentas de pesquisa em web ou bureaus de dados/informação. Quando o foco se dá em informações veiculares, especificamente, as tecnologias de prevenção às fraudes mais utilizadas pelo mercado são a automatização de processos, que contam com filtros que evitam que veículos irregulares ou suspeitos adentrem a carteira das companhias. “As empresas que se utilizam destes filtros mantém sob controle o risco de fraudes”, afirma o diretor comercial da Nortix, Artur Giansante. Porém, é preciso prestar atenção no momento de contratar este tipo de ferramenta: buscar soluções com base unicamente no preço, sem histórico de origem e sem compromisso com o nível do serviço podem comprometer a qualidade do serviço. Se o mercado segurador evoluiu quando o assunto é prevenção à fraude e, principalmente, percebeu que as tratativas em torno do tema não podem ficar somente em discussões de fóruns ou no papel, ao mesmo tempo ainda há um espaço importante a ser preenchido neste cenário. Para Buenos, é necessário, por exemplo, definir o conceito de fraude em vários níveis de gravidade para que possam ser adotadas medidas preventivas adequadas. Com isso, o mercado poderá buscar ferramentas mais apropriadas, tendo como ponto de partida a estrutura de dados (organização do banco de dados interno para que se possa gerar inteligência preventiva) e ser aplicada na entrada (tempo de cotação/aceitação). Também necessita de atenção o fato de que dificilmente as companhias de seguros trabalham inteligência analítica de forma ampla, com automação e compartilhamento de informações – questão ainda tratada com timidez pelo mercado segurador brasileiro. Em mercados mais maduros, esta é uma prática com resultado notório, pautado em medidas preventivas adotadas por meio do compartilhamento de informações entre as companhias no mercado e aplicadas com automação aliada à inteligência analítica na entrada. “Por aqui, ainda há uma leitura destas informações como fator competitivo e este pode ser um grande equívoco quando falarmos de proteção de mercado. Tanto no Brasil quanto em outros mercados já existem iniciativas de compartilhamento de informação para prevenção à fraude em diferentes segmentos da economia, além do próprio mercado segurador, como acontece no Reino Unido”, reflete Bueno. Golpes no seguro socialAs fraudes acontecem também no DPVAT, seguro social que indeniza vítimas de acidentes de trânsito em caso de morte, invalidez permanente e despesas médicas. “Por ser um produto de assistência, as fraudes não deveriam existir nestes casos. Mas é onde mais tem”, lembra Ana Rita Petraroli. Apenas em 2015, foram encaminhadas em todo o Brasil 4.314 mil notícias de crimes para as Polícias Civil e Federal, além do Ministério Público. No DPVAT, estão entre os golpes mais comuns pessoas que ficam na porta de hospitais, Institutos Médicos Legais (IMLs), funerárias e delegacias em busca de vítimas de trânsito, oferecendo facilidades para conseguir o seguro (prática que envolve a falsificação de documentos atestando que pessoas vivas estão mortas); a adulteração e falsificação de registros de ocorrência policial, gerando solicitações de indenizações inexistentes; e a falsificação completa de processos de sinistro, inclusive de acidentes de trânsito inexistentes. Além das campanhas de conscientização veiculadas na imprensa, a seguradora conta com um departamento de combate à fraude que detecta, por meio de ferramentas sistêmicas específicas, pedidos de indenização suspeitos. “Quando isso acontece, o caso é investigado. Confirmada a fraude, a indenização não é paga e a seguradora encaminha uma notícia crime às autoridades competentes, para investigação e punição dos responsáveis”, diz Ricardo Xavier, diretor-presidente da Seguradora Líder-DPVAT. As ações realizadas pelo segmentoDesde 2002, o mercado segurador vem se reestruturando para melhorar as ações de prevenção e combate à fraude. O Plano Integrado de Prevenção e Combate à Fraude em Seguros, elaborado na década passada pela CNseg, se sustenta em três pilares principais: Ações de Gestão Integrada, Ações Institucionais e Ações Específicas de prevenção e combate à fraude em seguros. Confira as ações implementadas: * Disque-denúncia;* Treinamentos sobre como prevenir e combater a fraude        em seguros para corretoras e seguradoras;* Coletânea dos principais indícios de irregularidades e ?        recomendações para a prevenção à fraude;* Elaboração e implementação do Código de Ética do     ?      Mercado Segurador;* Combate aos seguros piratas (investigação e denúncia ao    órgão regulador de seguros privados);* Implantação do Sistema de Quantificação da Fraude            (SQF);* Realização de pesquisas qualitativas para conhecer a   tolerância à fraude e a propensão a fraudar da população    brasileira. O estudo é realizado a ?cada seis anos e a   próxima edição está prevista para 2016;* Implantação do Projeto Fronteiras;* Aquisição de sistema de cruzamento de dados. FonteRevista Apólice
 

Se beber, não dirija!

Os principais efeitos do álcool no organismo são: diminuição da coordenação motora, visão distorcida, dupla e fora de foco, raciocínio e reações lentas, falta de concentração, diminuição ou perda do espírito crítico, além da baixa qualidade de julgamento.Aproveite o carnaval com segurança:Se você pretende beber, vá de táxi.Se for de carro e resolver beber, volte de carona.Ao sair com amigos, escolha um para ser o “motorista da vez”, aquele que ficará sem beber para poder dirigir. #sebebernãodirija #carnavalseguro #voudecarona
 

ANS lança cartilha sobre prazos de atendimentos

O atendimento às necessidades de saúde dentro do prazo é uma obrigação dos planos de saúde. A rede assistencial, incluindo hospitais e consultórios, deve estar preparada para oferecer os serviços contratados pelos consumidores de forma adequada e em tempo oportuno. Para orientar os beneficiários de planos de saúde sobre o assunto, a ANS lançou uma cartilha sobre os prazos máximos de atendimento na rede credenciada. A cartilha tem informações importantes sobre a realização de consultas, exames e cirurgias. Tudo de forma clara e objetiva.De acordo com o material, urgências e emergências devem ser atendidas imediatamente. Já os exames de análises clínicas, em até três dias. Consultas como as de pediatria, ginecológica e odontologia, podem ser realizadas em uma semana. Serviços diagnósticos, de terapia e de sessões com psicólogo ou fonoaudiólogo devem ser fornecidos num prazo de até 10 dias. Já algumas especialidades médicas podem ser feitas em duas semanas. Os procedimentos de alta complexidade e internação eletiva têm até 21 dias para serem atendidos.A cartilha esclarece que o atendimento poderá ser realizado por qualquer profissional ou estabelecimento de saúde que faça parte da rede de prestadores da operadora de plano de saúde contratada. Não por profissionais específicos.“Dar transparência a informações de interesse do cidadão é um dos objetivos do trabalho desenvolvido pela ANS. Dessa forma, estimulamos o empoderamento dos beneficiários de planos de saúde quanto aos seus direitos. Por isso, a ideia é informar ao consumidor, de forma clara, transparente e em linguagem fácil, as regras sobre os prazos de atendimento”, diz a diretora de Normas de Habilitação dos Produtos (Dipro), Karla Santa Cruz Coelho.Outras informações da ANSA publicação informa também sobre áreas de cobertura de planos de saúde, orientações sobre reembolso, como agendar uma consulta ou procedimento, necessidade de solicitação de protocolo de atendimentos, além dos canais de comunicação da ANS para registro de reclamações e a mediação de conflito.A cartilha sobre prazos máximos de atendimento está disponível em meio digital no portal da ANS, na seção Publicações.Veja no Anexo ou acesse: www.ans.gov.br .FonteRevista Apólice