Plano de saúde busca saídas após debandada de 1,4 milhão de usuários

Com 1,4 milhão de usuários de planos de saúde a menos em um ano e vivendo nesse período uma inflação da saúde recorde – o dobro da inflação geral medida pelo IPCA –, a saúde suplementar discute medidas para garantir a sua sustentabilidade.

O setor atende 48,8 milhões de pessoas, 25% da população. Reflexo da alta do desemprego, a maior queda de usuários atinge planos empresariais –887 mil a menos.

Um dos sintomas da crise foi sentido em 2015, quando a Unimed Paulistana, sem condições para cumprir seus contratos, foi obrigada pela ANS a entregar a carteira de 744 mil clientes a outros gestores.

A questão é complexa. Em geral, a inflação da saúde é acima da inflação geral por fatores como a incorporação de novas e caras tecnologias, mas, no Brasil, ela tem assumido taxas muito altas também por falhas do mercado.

Entre as discrepâncias estão a ausência de indicadores de qualidade, um modelo de pagamento que incentiva o desperdício e a falta de transparência nos preços. Os dados constam em estudo recente do Insper, feito a pedido do IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar), que traça um diagnóstico do setor e propostas para corrigir as falhas.


INDICADORES

Para Luiz Augusto Carneiro, superintendente do IESS, é prioritário definir um conjunto de indicadores de qualidade para o mercado.

"Isso permitirá saber os padrões que queremos atingir, o que a sociedade deseja e o quanto vai custar e até redesenhar produtos para diferentes perfis e coberturas."

A partir desses indicadores, a proposta é mudar a forma como os planos remuneram hoje os prestadores de serviços (hospitais, por exemplo). "É justo premiar a eficiência e a qualidade e punir a ineficiência. O Brasil está 30 anos atrasado nisso", diz.

A falta de indicadores de qualidade também afeta os usuários. Nos EUA, por exemplo, é possível escolher um hospital por critérios bem objetivos, como a taxa de infecção hospitalar. No Brasil, esses dados não são públicos. Para Carneiro, o governo federal, via Ministério da Saúde, terá de se envolver nessa questão e precisará ser o indutor da mudança.

Segundo Paulo Furquim, professor do Insper e coordenador do estudo, há evidências de desperdício de recursos, abusos e excesso de procedimentos desnecessários. Hoje vigora a "conta aberta" (fee for service), em que o serviço ganha pela quantidade de procedimentos feitos.

Entre as propostas, há uma que prevê pagar ao hospital um valor fechado para cirurgias, e não por cada item usado (como anestesia, instrumentos e materiais cirúrgicos) como ocorre hoje. "Isso levará o hospital e a equipe médica a considerarem os custos de suas decisões", diz.


INFLAÇÃO DA SAÚDE

Para Francisco Balestrin, presidente da Anahp (associação dos hospitais privados), além da remuneração, é preciso investir em um novo modelo assistencial, que priorize a saúde, não a doença. "Isso vale tanto para o setor privado quanto para o SUS, já que o modelo de remuneração é o mesmo."

Outro entrave do setor é a falta de informações sobre os valores de materiais em saúde, o que dificulta a comparação de preços e da qualidade desses produtos -junto aos medicamentos, eles representam cerca de 50% do gasto com internações.

Por exemplo, uma mesma prótese de quadril pode custar entre R$ 2.282 e R$ 19 mil. Ou o preço de um stent farmacológico da mesma marca pode variar entre R$ 7.500 a R$ 29 mil. Nesses preços, entram de tudo, inclusive taxas cobradas pelos hospitais e propinas dadas a médicos.

"Isso distorce decisões e resulta em desperdícios, aumento de custos e riscos ao paciente", diz Furquim. Uma das propostas é que o governo padronize o preço desses materiais (estipule um valor máximo, por exemplo).

A crescente judicialização do setor é outra preocupação, segundo Solange Mendes, presidente da FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar). "Ela desconsidera contratos e regulação."


FALHAS E PROPOSTAS DA REDE PARTICULAR

REMUNERAÇÃO DOS HOSPITAIS

Como é hoje: Hospitais ganham pela quantidade de procedimentos que executam, o que muitas vezes faz com que eles realizem intervenções desnecessárias para receber mais das seguradoras.

Proposta: Adotar remuneração fixa por tipo de procedimento, o que levará o hospital e a equipe médica a considerarem os custos financeiros envolvidos em suas decisões.

TRANSPARÊNCIA

Como é hoje: Médicos e hospitais recebem "comissões" de empresas pela escolha de certos procedimentos e materiais. Isso distorce as decisões e provoca aumento de custos e risco ao paciente.

Proposta: Processar médicos e hospitais que são pagos pela indicação de materiais, responsabilizar empresas que adotam tal prática e fixar preço máximo de revenda.

COPARTICIPAÇÃO

Como é hoje: Beneficiário paga uma mensalidade do plano independentemente da utilização ou não dos serviços. Esse "cheque em branco" o faz usar mais os serviços sem necessidade.

Proposta: Incentivar a coparticipação, em que o paciente paga, além da mensalidade, um valor a cada consulta ou procedimento. Os preços ainda precisam ser estudados.

INDICADORES DE QUALIDADE

Como é hoje: A ausência de informações sobre a qualidade dos hospitais, laboratórios e médicos da rede faz com que esses prestadores de serviço deixem de investir em melhorias.

Proposta: Sistematizar e divulgar indicadores de qualidade sobre a rede credenciada, o que pode estimular a concorrência entre os serviços e a busca por mais eficiência.

PROTOCÓLOS MÉDICOS

Como é hoje: Médico está no comando das decisões do atendimento, da realização de exames e prescrição de medicamentos e da escolha de procedimentos ou materiais.

Proposta: Limitar o poder individual do médico e priorizar o uso de protocolos clínicos baseados em evidências; incentivar programas de segunda opinião, em que outro especialista confirma o primeiro diagnóstico.

JUDICIALIZAÇÃO

Como é hoje: Em favor dos usuários, juízes autorizam procedimentos que muitas vezes não constam nos protocolos da ANS ou medicamentos cuja análise de custo/eficácia não seja favorável.

Proposta: Elaborar orientação aos magistrados junto ao CNJ; avaliar implantação em SP de câmara de conciliação (que media ações contra seguradoras) para que seja ampliada no Brasil.


Fonte: Folha de S. Paulo


 

EUA desmontam esquema gigante de fraudes em Saúde

O Departamento de Justiça norte-americano anunciou, na última quarta-feira (22/6), os resultados de uma força-tarefa que identificou fraudes na área de saúde no valor de centenas de milhões de dólares. Essa é a maior apreensão na história – tanto em termos de número de pessoas acusadas, quanto ao valor do prejuízo, de acordo com a instância. A maioria dos casos que estão sendo processados envolve faturamentos fraudulentos para Medicare e Medicaid e tratamentos que nunca foram prestados. Os números são surpreendentes: 301 pessoas em todo o país foram acusadas de desviar cerca de US$ 900 milhões. A força-de-ataque, formada em 2007, partiu de uma iniciativa conjunta entre os departamentos de Justiça, de Saúde e de Serviços Humanos. O grupo já realizou apreensões e prisões resultando em mais de mil pessoas acusadas de fraudar US$ 3,5 bilhões nos cuidados à saúde. Em um dos casos, uma clínica de Detroit – na verdade uma fachada para esquema de narcóticos – desviou mais de US$ 36 milhões. Um médico no Texas foi acusado de participação em esquemas para fraudar a Medicare cobrando por serviços muitas vezes não fornecidos. E na Flórida, o proprietário de várias clínicas de infusão é acusado pelo governo federal de fraudar a Medicare em mais de US$ 8 milhões em transação com reembolso de drogas intravenosas nunca compradas ou aplicadas em doentes. No Brasil – “O combate à fraude na saúde pública e privada também é uma grande preocupação no Brasil. Exemplo disso foi o crescimento desmedido dos custos na área Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), que motivou a instalação de uma Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI), em 2015, para investigar a chamada Máfia das Próteses”, afirmou Sandro Leal Alves, superintendente de Regulação da FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) – entidade representativa de operadoras de planos e seguros de assistência médica. De acordo com Leal, as OPME são itens que respondem, em média, por 20% dos gastos referentes a internações hospitalares, um custo variável de acordo com cada carteira de plano de saúde. Além de contribuir de forma significativa para a elevação da inflação médica, são muito exploradas comercialmente e foco atraente para fraudadores. Em janeiro de 2015, a Portaria Interministerial nº 38 (Ministérios da Saúde, Justiça e Fazenda) instituiu o Grupo Técnico Interministerial (GTI). São suas atribuições: propor medidas para a reestruturação e ampliação da transparência do processo de produção, importação, aquisição, distribuição, utilização, tributação, avaliação e incorporação tecnológica, regulação de preços, e aprimoramento da regulação clínica e do acesso dos dispositivos médicos (OPME) em território nacional. A FenaSaúde integra o Grupo de Trabalho Externo (GTE) de OPME. Essa frente foi constituída para realizar, no âmbito da ANS e ANVISA, o acompanhamento e o gerenciamento da implementação do conjunto de propostas definidas no relatório final por recomendação do Grupo Técnico Interministerial (GTI-OPME), voltado a induzir melhores práticas no mercado de dispositivos médicos implantáveis. O GTI produziu relatório com avaliação e recomendações com foco nos Dispositivos Médicos Implantáveis (DMI) – Órteses e Próteses ligadas ao ato cirúrgico. Dentre as mais importantes, vale destacar: adoção de registro, nomenclatura e classificação únicos para os DMI; construção de um sistema de informação para fins de monitoramento dos preços; promoção da transparência, com o desenvolvimento de ações educativas para disseminar informações sobre os direitos do consumidor; definição de parâmetros de garantia da eficácia e segurança para o uso dos dispositivos médicos; elaboração de Projeto de Lei (PL 2.452/15) para criminalizar condutas irregulares em razão da comercialização, prescrição ou uso de dispositivos médicos implantáveis; e, por fim, criação de uma divisão especial de combate à fraude e crimes contra a saúde no âmbito da Polícia Federal. Fonte: CNN
 

Segurados estão dispostos a compartilhar dados por serviços personalizados

É tempo dos seguradores levarem a customização de produtos mais a sério. Em todas as indústrias, a experiência do cliente está começando a se tornar altamente personalizada tanto que muitos desses consumidores não darão a mínima atenção a marcas que não ofereçam produtos desenhados às suas necessidades e situações específicas. A busca dos seguradores por entregar esses produtos personalizados precisa estar baseada em mais domínio sobre os comportamentos e ações dos consumidores, utilizando esse conhecimento para oferecer interações mais frequentes e com mais valor agregado.  Uma pesquisa realizada pela empresa Accenture indica que 80% dos clientes de seguros estão procurando por ofertas personalizadas, preço competitivo e recomendações dos seus fornecedores de seguros, seja de carro, de casa ou de vida, e outros 77% estão dispostos a fornecer dados de uso e comportamento em troca de prêmios mais baratos, sinistros pagos mais depressa ou recomendações personalizadas de coberturas. Gigantes varejistas e digitais, como Google e Walmart, já estão à frente, coletando vasta quantidade de dados de consumidores por meio de smartphones, redes domésticas, programas de fidelidade e a maneira como eles administram a vida pessoal e as posses, suas casas e carros e em qual estágio da vida eles se encontram no momento. Em comparação, menos de 22% dos seguradores lançaram serviços personalizados e em tempo-real nos dispositivos portáteis. Adotando uma nova mentalidade Hoje em dia, seguradores estão sendo prejudicados pelo fato de que a indústria tem, tradicionalmente, mantido uma baixa frequência de interação com os consumidores. A cultura orientada para a produtos, a dependência de parceiros de distribuição independentes, as estruturas organizacionais complexas e a tecnologias obsoletas são outros fatores que também aumentam esses desafios. Seguradores que se propõem em fornecer uma experiência superior ao seu cliente precisam migrar de uma mentalidade de transação para uma mentalidade de relacionamento. É necessário que eles pensem para além dos produtos e serviços que já estão relacionados com o mercado de seguros. Para além do arranjo limitado de processos de interação com os clientes, como contas, pagamentos, renovações, e sinistros. Ao invés disso, eles devem olhar para os problemas maiores, como ajudar os clientes a viver o estilo de vida que desejam, prevenir perdas, ou tomar as medidas necessárias para melhorar o seu bem-estar financeiro. Fazendo isso, eles mudarão a percepção do cliente e levarão crescimento a novos produtos e categorias de serviços. Capitalizando a personalização do cliente Para aproveitar as oportunidades que grandes personalizações possibilitam, os seguradores precisam começar formulando e implementando uma estratégia com clientes acessíveis. Capacidade de análise avançada possibilitará aos seguradores criar microsegmentos precisos e acionáveis e modelos de propensão com base na demografia, estágio de vida, necessidades e comportamentos. A partir disso, seguradores podem identificar oportunidades em segmentos específicos para personalizar ofertas, mensagens, precificação e recomendações para cada cliente individualmente por meio de localização geográfica, web, mobile e canais de atendimento. Seguradores vão precisar se certificar que seus processos de marketing, ferramentas, organização e canais de relacionamento, mesmo aumentando os custos, permitirão que as mensagens necessárias sejam entregues mais personalizadas. Seguradoras líderes de mercado estão começando a fazer essa aproximação para entregar níveis de personalização mais elevados. Um fornecedor de seguros de grande porte, por exemplo, trabalha para combinar os perfis de transações passadas e atuais e o conteúdo das mídias sociais para criar uma experiência única e customizada. Há também aqueles que já estão desenvolvendo os microsegmentos, que deverão ajudar a melhorar os retornos nas taxas de retenção de clientes e campanhas e ofertas cross-selling.
 

31 de Maio - Dia Mundial sem Tabaco

TABACOO cigarro pode causar diferentes tipos de câncer, doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, impotência sexual no homem, infertilidade na mulher, osteoporose, catarata e outros 50 tipos diferentes de doenças. Vale destacar que, o ciclo de produção do cigarro, envolve outros fatores de risco a saúde e ao meio-ambiente, tendo em vista o uso de agrotóxicos, desmatamento, incêndios, resíduos urbanos e marinhos.Segundo o Instituto Nacional do Câncer (Inca), a fumaça do cigarro contém mais de 4.700 substâncias tóxicas, incluindo arsênico, amônia, monóxido de carbono, além de substâncias cancerígenas, corantes e agrotóxicos em altas concentrações. O tabagismo é um dos maiores problemas de saúde do mundo e provoca dependência física, principalmente pela ação da nicotina no cérebro. O tabagismo mata prematuramente um em cada dois fumante por diversas causas. No Brasil, por ano, ocorrem aproximadamente 125 mil mortes por doenças decorrentes do fumo. A cada 5 minutos, um brasileiro morre por causa do tabagismo.O teste de Fagerström auxilia a estimar o grau de dependência da nicotina e é utilizado como ferramenta na terapia para ajudar a parar de fumar.Acesse e faça seu teste: http://aps.bvs.br/apps/calculadoras/?page=12